病历到底包括哪些内容?
病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,病历包括以下内容:
1、基本信息:姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。
2、主诉:患者就诊的主要症状、体征和持续时间。
3、现病史:患者发病的时间、病情发展过程、治疗经过等。
4、既往史:患者过去的疾病史、手术史、过敏史等。
5、个人史:家族病史、生活习惯、职业史等。
6、体格检查:包括体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,以及一般情况、头颈部、胸部、腹部、四肢等部位的检查结果。
7、辅助检查:如实验室检查、影像学检查、病理检查等。
8、初步诊断:根据患者的症状、体征和检查结果,做出的初步诊断。
9、治疗计划:包括治疗方法、用药情况、手术方案等。
10、病程记录:记录患者的病情变化、治疗效果、医嘱执行情况等。
11、医嘱:包括饮食、休息、用药、复查等。
12、知情同意书:患者或家属签署的同意书,包括手术同意书、麻醉同意书等。
建议参考:
1、患者在就诊时应如实提供个人信息和病史,以便医生做出准确的诊断和治疗。
2、患者有权查阅、复印病历,但需遵守医院的规定和程序。
3、病历是医疗纠纷的重要证据,患者应妥善保管自己的病历。
相关法条:
《中华人民共和国民法典》第一千二百二十六条规定,医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私和个人信息保密,泄露患者的隐私和个人信息,或者未经患者同意公开其病历资料,造成患者损害的,应当承担侵权责任。
小编总结:病历是医疗活动的重要记录,包括患者的基本信息、症状、体征、检查结果、诊断、治疗计划等内容,患者有权查阅、复印病历,但需遵守医院的规定和程序,病历是医疗纠纷的重要证据,患者应妥善保管自己的病历。
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